Com base nos dados do painel de precificação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)1, ao final de 2022, o total de planos individuais voltou a diminuir, após ter atingido a marca de 4 mil planos em 2021, e retornou à marca de 3,6 mil planos em comercialização, o que deixou os consumidores deste segmento com um número ainda menor de opções e vem contribuindo para a redução gradativa no número de beneficiários.
Contexto
O Brasil já ultrapassa a marca dos 50 milhões de pessoas vinculadas a algum plano privado de assistência médica, e aproximadamente 8,9 milhões são de beneficiários com contratação individual/familiar2.
Segundo uma pesquisa quantitativa com beneficiários de planos de saúde e não beneficiários, realizada em abril de 2021 pelo Vox Populi a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)3, o plano de saúde segue entre os três maiores desejos do brasileiro no ranking de bens e serviços, ficando atrás somente da casa própria e de educação.
Então, ter um plano de saúde é uma das prioridades da população Brasileira e ainda se intensificou mais com a pandemia de Covid-19, quando houve uma crise sanitária sem precedentes na história recente, com uma explosão no número de internações e procura por assistência médica.
Contudo, apesar do aumento no número de beneficiários na saúde suplementar e do desejo da população por um plano de saúde privado, a carteira de beneficiários dos planos de contratação individual/familiar não está acompanhando esse movimento, conforme podemos observar no gráfico4 a seguir.
Nº de Beneficiários ativos nos planos de Assistência médico-hospitalar
Ao longo dos últimos anos a quantidade de beneficiários de planos de assistência médico-hospitalar de contratação individual/familiar têm apresentado uma redução gradativa, e no acumulado desde 2018 já apresenta uma redução de aproximadamente 2,4%.
Visão Geral dos Planos Individuais do Mercado
Apresentamos a seguir quadro5 detalhando as principais características dos planos individuais/familiares com posição em Dez/2022:
| DETALHAMENTO (EM %) – PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES EM DEZEMBRO DE 2022 | |
|---|---|
| Segmentação | 65% dos beneficiários estão vinculados a produtos Ambulatorial + Hosp. c/ Obstetrícia, seguido de 20% em Ambulatorial + Hosp. s/ Obstetrícia, 6% em produto Referência, 5% em produto Ambulatorial e o restante não possui classificação. |
| Faixa etária | 00 a 18 anos: 27,8% 39 a 43 anos: 5,9% 19 a 23 anos: 4,8% 44 a 48 anos: 5,0% 24 a 28 anos: 5,5% 49 a 53 anos: 4,6% 29 a 33 anos: 5,5% 54 a 58 anos: 5,1% 34 a 38 anos: 5,7% 59 anos ou mais: 30,3% |
| Sexo | Quase 60% dos beneficiários são do sexo feminino. |
| Modalidade | Concentrado nas Medicinas de Grupo (47,9%) e Cooperativa Médica (45,6%) |
| Abrangência Geográfica | Produtos com abrangência Grupo de Municípios concentram 66,6% dos beneficiários, abrangência Nacional com 16,2% dos beneficiários, Municipal com 8,0%, Estadual com 6,3% e Grupo de Estados com 3,0%. |
| Região | A região sudeste concentra 54,8% dos beneficiários, seguido da região nordeste com 20,2%, região sul com 14,0%, região Centro Oeste com 6,6% e Norte com 4,4%. |
Em relação a cobertura assistencial, os produtos individuais/familiares devem cobrir de forma ilimitada todos os procedimentos definidos pela ANS, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, consultas, exames e tratamentos, conforme cada tipo de segmentação de cobertura.
Os planos de saúde de contratação individual/familiar possuem, em média, as mensalidades mais caras na comparação com os contratos coletivos, empresariais ou por adesão.
Esta diferença se dá pela característica do risco assistencial inerente a cada tipo de contratação e pela necessidade de maior margem de segurança necessária para minimizar desequilíbrio nos médio e longo prazos pelo alto nível de regulação dos contratos individuais e impossibilidade de revisão técnica das mensalidades.
Se tratando de regulação os planos individuais/familiares, com base na Lei 9.656 de 1998 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, as Operadoras de Plano de Saúde/Seguradoras Especializadas em Saúde - OPS/SES somente podem realizar a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em caso de fraude ou não-pagamento da mensalidade. É importante mencionar também que com a publicação do Estatuto do Idoso - Lei 10.741, de 2003, não foi mais possível realizar reajustes por faixa etária para beneficiários com 60 anos ou mais.
Ademais, apesar de as OPS/SES serem livres para estabelecer o valor de venda dos seus planos, com base em fatores como os cálculos atuariais, na característica de cada operação, rede de oferta, cobertura dos planos e etc, quando tratamos do reajuste anual, ao contrário do que é feito nos planos coletivos, onde o índice de reajuste anual é definido em livre negociação entre as pessoas jurídicas contratantes e as OPS/SES para os contrato a partir de 30 vidas e por apuração de reajuste necessário para o pool de risco dos contratos até 29 vidas da própria OPS/SES, nos planos individuais o reajuste anual é altamente regulado, sendo calculado pela própria ANS com base na experiência de variação dos custos pela média de todo o mercado.
Com isso, muito foi questionado quanto ao percentual desse reajuste ANS, por ser considerado como insuficiente para sustentabilidade dos planos.
Conforme é possível verificar no quadro a seguir onde fizemos a comparação desse reajuste ANS6 com alguns outros reajustes praticados pelo mercado, considerando o reajuste médio de todos os Planos Coletivos Médico-Hospitalar7, dos Planos Coletivos Médico-Hospitalar das 5 maiores OPS/SES e dos contratos com até 29 vidas das 5 maiores OPS/SES, todos considerando o ciclo anual que vai de maio a abril de ano subsequente. Além disso, consideramos na análise também o índice VCMH do IESS8 – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, muito utilizado no mercado, onde avalia um conjunto de planos individuais (antigos e novos) de OPS/SES de abrangência nacional.
Reajustes Anual e VCMH IESS
Por este cenário de limitação de reajuste e aumento dos custos assistenciais, os planos de saúde de contratação individual/familiar apresentam-se, historicamente deficitários, para o setor, o que fez a oferta desses planos se resumir basicamente as OPS que possuem rede verticalizada, de forma fazer uma gestão muito próxima dos custos assistenciais, pois muitas OPS enxergam que caso seja oferecido ao beneficiário a livre escolha na sua rede credenciada, o plano será mais insustentável ainda.
Contudo, com a redução da oferta desse tipo de planos pelo mercado, a consequência foi ainda pior, e acabou por prejudicar ainda mais as OPS, visto que as carteiras por já estarem precificadas com valores insuficiente sem possibilidade de revisão técnica, com o envelhecimento da população, resultou em um aumento de custo sem ter a contrapartida da entrada de novos beneficiários mais jovens, para diluição do risco.
Outros fatores vêm desafiando as OPS/SES neste cenário já bastante complexo, como por exemplo, as fraudes dos prestadores de serviço e dos beneficiários, judicialização indevida e a incorporação obrigatória de novos procedimentos/medicamentos e novas tecnologias médicas, sem a contrapartida de imediata de revisão da mensalidade, além, claro, do desperdício de recursos por utilização sem consciência e desnecessária.
Perspectivas e Novas Estratégias
Apesar da atual situação do mercado de planos de saúde individuais, novas estratégias estão surgindo e mudanças positivas no mercado vem alterando aos poucos o cenário destes planos. Novas OPS vem ofertando planos Individuais/Familiares e a retomada na comercialização por OPS que haviam interrompido este tipo de venda.
Novas estratégias
As OPS/SES estão surgindo com novas estratégias de gestão e planejamento para os planos individuais, principalmente nos grandes centros, onde as opções de planos já estavam ficando ainda mais escassas.
Assim como em muitos outros segmentos, o comportamento do setor de saúde suplementar também está ligado à oferta de emprego e renda da população. Como pode ser observado abaixo9, com exceção do período da pandemia de covid-19, o PIB – Produto Interno Bruto, que é a soma de todos os bens e serviços produzidos em um ano, tem influência também na variação no número de beneficiários dos planos Individuais, e segundo o Ministério da Fazenda10, com base nos dados do Boletim Macrofiscal, as expectativas em relação aos principais indicadores econômicos e fiscais do Brasil foi revisada e a estimativa para o crescimento do PIB de 2023 passou para 1,9%.
Variação do PIB Brasil x Variação da Beneficiários de planos individuais
Com isso, novos planos estão sendo oferecidos por empresas recém-chegadas ao mercado, que vem incorporando novas ideias e implementando diversas soluções em tecnologia, incluindo inteligência artificial para identificar e mitigar atividades fraudulentas e gerenciamento dos custos assistenciais, como também a análise de forma integrada entre as redes da OPS/SES, os protocolos das operações e os dados dos beneficiários.
Todavia, OPS/SES “tradicionais” não estão ficando para trás, com uma rede regional e uma experiência já consolidada no mercado, elas vêm fazendo uma gestão de saúde bem estruturada, baseada em valor, como a APS-Atenção Primária a saúde por exemplo, que vem mudando o modelo de gestão de doença para a gestão da vida, e reduzindo eventos de maiores custos com a utilização de novas tecnologias e integração de dados, juntamente com uma gestão de riscos dos planos de saúde individuais. Além disso, mais OPS também vêm verticalizando suas operações, buscando realizar M&A com hospitais, e aplicando novos modelos de remuneração além da taxa por serviço (fee for service), como capitação (capitation), pagamentos baseados em episódios e performance (Bundled Services) e remuneração baseada em valor.
No mercado de planos individuais há claramente uma demanda reprimida do consumidor brasileiro, segundo pesquisa11 realizada pela ANAB – Associação Nacional das Administradoras de Benefícios em novembro de 2021, para a grande maioria dos segurados aumentou a preocupação com o acesso a tratamentos de saúde, com destaque para os residentes das Capitais em que 58% se preocupam muito com o acesso atual, e há também um destaque para o plano de saúde ser uma necessidade recorrente entre os com menor poder aquisitivo, entre os assalariados sem registro, funcionários públicos e aposentados.
Logo, com essas novas estratégias, novos planos estão surgindo visando justamente uma população que não tem a possibilidade de adquirir um plano coletivo, mas que após a pandemia viu a importância de ter uma cobertura e está apenas aguardando novas oportunidades com preços mais acessíveis.
Novo Reajuste Anual ANS
A agência segue buscando soluções e melhorias para o setor, e uma delas foi a mudança na metodologia de cálculo do reajuste dos planos individuais, ocorrida no ano de 2018.
Antes desta mudança, o reajuste de planos individual era calculado com base na média dos reajustes aplicados em planos coletivos com 30 ou mais vidas. Contudo, era possível identificar fragilidades no cálculo como, por exemplo, a defasagem entre o período de apuração do reajuste e o período de aplicação, e o fato de o cálculo ser com base em uma carteira com um perfil de risco bastante distinto da carteira de planos individuais.
Em dezembro de 2018, a ANS publicou a Resolução Normativa – RN nº 441, que descreve a nova metodologia de cálculo de reajuste dos planos privados de assistência à saúde individuais ou familiares, médico-hospitalares, regulamentados pela Lei no 9.656/98.
O cálculo tem como base inicial a diferença entre os custos assistenciais por beneficiário dos planos de saúde individuais de um ano para o outro, ou seja, o índice de 2022, por exemplo, é o resultado da variação das despesas assistenciais que ocorreram em 2021 em comparação com as despesas de 2020.
Em suma, o modelo pondera a Variação das Despesas Assistenciais (Custos Assistenciais) dos planos individuais médico-hospitalares posteriores à Lei 9.656/98, com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), expurgando o subitem Plano de Saúde. Assim, o modelo busca refletir diretamente as variações do custo assistencial e da despesa não assistencial da OPS/SES, como despesas administrativas. Adicionalmente, na estimativa da ANS da variação do custo assistencial são deduzidos fator de reajuste advindo do reajuste por mudança de faixa etária e fator de ganho de eficiência esperado pela ANS para o setor.
Considerando o modelo atual, identificamos que a maior fragilidade remanescente é que um único reajuste é calculado para todo o mercado, sem considerar qualquer segregação das OPS/SES, desta forma, muitas OPS/SES terão percentuais autorizados inferiores ao necessário, como foi possível observar no paper Variação de Custos Médicos Hospitalares de Planos de Saúde Individual/Familiar12.
De qualquer forma, o reajuste dos planos individuais é algo que a ANS segue atenta e se coloca aberta a novas discussões, com o objetivo de viabilizar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos vigentes, aumentar a oferta e concorrência neste segmento, dando ao consumidor mais opções para sua tomada de decisão, conforme entrevista do diretor-presidente da ANS13.
Gestão de Risco
Um ponto muito em alta no setor e que vem se tornando fundamental para as OPS/SES no desenvolvimento sustentável, além de auxiliar nas principais decisões estratégicas para os planos, é a gestão de risco.
A gestão de risco se resume basicamente em três etapas: Mapeamento, Plano de Ações Preventivas, e o Monitoramento. Nessas etapas são realizadas análises e o melhor controle econômico-financeiro para as OPS/SES, promovendo um direcionamento mais eficiente, garantindo assim o equilíbrio da operação.
O acompanhamento por Avaliação Atuarial é uma das principais ferramentas nessa gestão dos novos planos individuais. Na Avaliação Atuarial diversas análises são feitas, como por exemplo:
- Análise dos produtos, onde é possível identificar os principais riscos que estão sendo assumidos pelas OPS/SES e possível implementação de resseguro;
- Tarifação de produtos visando um modelo prospectivo, o que facilitaria o desenvolvimento para uma base financeira mais transparente, confiável e de melhor negociação e refletirá os custos esperados, novas tecnologias, mudanças epidemiológicas etc;
- Análise demográfica dos usuários/beneficiários, para compreender possíveis mudanças no portfólio em diferentes subgrupos demográficos e tomada de decisões;
- Análise dos eventos/sinistros e das contraprestações, para acompanhar tendências de utilização, padrões de custos e verificar possíveis inconsistências;
- Avaliação dos Ativos garantidores e suficiência do PLA em frente ao Capital Baseado em Risco – CBR da OPS para garantia de solvência da operação;
- Apuração das provisões técnicas necessárias considerando metodologia atuarial, visando a otimização dos resultados com base na realidade singular da própria OPS e também solvência da operação.
- Acompanhamento, evolução e detalhamento de diversos indicadores da carteira, como por exemplo: ticket médio, custo per capita e sinistralidade da carteira por diversas métricas, entre outros, para uma gestão mais eficiente.
Além disso, estudos mais complexos, como a avaliação periódica do Teste de Adequação de Passivo – TAP, obrigatório para operadoras de grande porte, e a Projeção de carteira, onde é feito uma projeção das contraprestações e eventos/sinistros para estimar o valor presente esperado dos fluxos de caixa, fazendo uso de premissas e estimativas aderentes a realidade da carteira da OPS/SES e procedimentos atuariais aceitos e reconhecidos no mercado brasileiro, tem uma grande importância no monitoramento dessas carteiras.
Dessa forma, é possível ter uma visão clara de possíveis déficit ou superávit da operação, o que auxilia no direcionamento e nas principais tomadas de decisão dos conselhos e gestores das OPS/SES.
Considerações finais
Com o desenvolvimento do mercado de planos de saúde individuais/familiares, o setor só tende a crescer.
Como já mencionado, a demanda por esse tipo de produto existe, o que falta é aumento da oferta de planos, o que pode vir a melhorar com desenvolvimento de novas tecnologias, novos players entrando no setor, e, principalmente, com investimentos em uma melhor gestão do portfólio de produtos dessa categoria de planos.
De forma geral, uma gestão de saúde bem estruturada, baseada em valor e integração dos dados, reduzindo eventos de maiores custos com uso das tecnologias mais recentes, em conjunto com a gestão de risco dos planos de saúde individuais/familiares é o que aparentemente tem mostrado resultado positivo para as contas das OPS/SES, e vem trazendo cada vez mais novos consumidos desse tipo de produto, o que impulsiona também as ofertas no mercado e estimula a concorrência.
1 Painel de precificação – Planos de saúde – Edição de junho de 2023 https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiY2RiZmRhMmQtYzk5Ni00ODZhLWE3ODAtMmVlYzMzZDM5YjhhIiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9.
2 Sala de Situação da ANS https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/sala-de-situacao.html.
3 Pesquisa IESS 2021 https://www.iess.org.br/publicacao/blog/pandemia-faz-brasileiro-manter-desejo-por-planos-de-saude-mostra-vox-populi.
4 Tabnet da ANS – Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2023. https://www.ans.gov.br/anstabnet/.
5 Tabnet da ANS – Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2023. https://www.ans.gov.br/anstabnet/.
6 Reajuste planos individuais ANS https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-define-limite-para-o-reajuste-dos-planos-individuais-e-familiares.
7 Reajuste dos Planos Coletivos Edição de fevereiro 2023 https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiNjU5NGM1Y2YtMjY1OC00NGNkLTllOGYtYTIxM2JiMmIyZTU3IiwidCI6IjlkYmE0ODBjLTRmYTctNDJmNC1iYmEzLTBmYjEzNzVmYmU1ZiJ9.
8 VCMH do IESS https://iessdata.iess.org.br/dados/vcmh.
9 Caderno de Informação da Saúde Suplementar, IBGE e SIB/ANS/MS - 02/2023. Valor do PIB a valores constantes de 1995. Taxa é calculada pela razão entre PIB/Beneficiários acumulados no trimestre do ano corrente e PIB/Beneficiários acumulados no mesmo trimestre do ano anterior.
10 Ministério da Fazenda revisa PIB e aponta perspectivas positivas para economia brasileira em 2023 https://www.gov.br/fazenda/pt-br/assuntos/noticias/2023/maio/ministerio-da-fazenda-revisa-pib-e-aponta-perspectivas-positivas-para-economia-brasileira-em-2023#:~:text=O%20documento%20apresenta%20as%20expectativas,%25%20para%201%2C9%25..
11 Pesquisa ANAB de Planos de Saúde - Nov 2021 https://anab.com.br/pesquisa-anab-planos-de-saude-2021/.
12 Variação de Custos Médicos Hospitalares de Planos de Saúde Individual/Familiar https://www.milliman.com/en/insight/variacao-de-custos-medicos-hospitalares.
13 Reajuste de plano de saúde precisa ser discutido, diz presidente da ANS https://economia.uol.com.br/noticias/redacao/2022/04/21/reajuste-planos-individuais-presidente-da-ans.htm.