Impacto histórico econômico-financeiro nos custos assistenciais.
Antecedentes
Válido para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, o Rol de Procedimentos e eventos em saúde contempla a cobertura mínima e obrigatória, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656 de 1998.
Periodicamente a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. A periodicidade, que até 30/09/2021 era a cada 2 anos, passa ser semestral, a contar de 01/10/2021, conforme Resolução Normativa - RN nº 470/2021.
Com a mudança na periodicidade e as análises sendo feitas de forma contínua, a ANS espera maior agilidade e ganhos para os consumidores de planos de saúde e para todo o setor.
O processo de atualização considera um conjunto de sete diretrizes:
- A defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde;
- As ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças;
- O alinhamento com as políticas nacionais de saúde;
- A avaliação de tecnologias em saúde – ATS;
- Os princípios da saúde baseada em evidências – SBE;
- A manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; e
- A transparência dos atos administrativos.
Das diretrizes acima, destacamos neste paper a importância da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor, uma vez que o setor de saúde suplementar dispõe de recursos finitos, frente aos elevados custos da evolução constante da medicina. Desta forma, a avaliação é de extrema importância, tanto no momento da avaliação de deferimento da incorporação de novos procedimentos, quanto o impacto real após a incorporação.
Impacto histórico econômico-financeiro nos custos assistenciais
Este paper tem como objetivo apresentar o resultado do estudo e avaliação do impacto econômico-financeiro gerado ao mercado de saúde suplementar por cinco atualizações do Rol de procedimentos e não foi objetivo do estudo questionar ou avaliar o processo de revisão do Rol de Procedimentos estabelecido pela ANS.
Para o desenvolvimento do estudo, foram avaliadas as atualizações do Rol de Procedimentos dos anos de 2010, 2012, 2014, 2016 e 2018 sobre o custo assistencial por membro do ano de 2019, com base nos dados públicos disponibilizados pela ANS e no Guia dos Custos Médicos da Milliman e a metodologia e dados utilizados serão detalhados em itens específicos deste paper.
Apresentamos a seguir o impacto de cada atualização sobre o custo assistencial por membro do ano de 2019:
FIGURA 1: IMPACTO ECONÔMICO-FINANCEIRO NOS CUSTOS ASSISTENCIAIS
Desta forma, estimamos que o impacto total em 2019, considerando todas as atualizações de 2010 a 2018 é de 5,56% sobre o custo assistencial médio per capita mensal das OPS/SES.
Como o estudo utilizou como base os custos assistenciais por exposto do ano de 2019, é esperando que as atualizações mais antigas do Rol de Procedimentos apresentem maiores impactos em comparação as atualizações mais recentes. Isso ocorreu por diversos fatores, inclusive pela diferença qualitativa e quantitativa de cada atualização, mas também as atualizações demandam tempo para serem absorvidas pela sociedade, o que resulta, por vezes, em uma baixa utilização nos primeiros meses/anos após sua incorporação. Sendo assim é esperado que com o passar do tempo, os impactos apurados para os anos mais recentes tendam a serem maiores.
FIGURA 2: IMPACTO ECONÔMICO-FINANCEIRO NOS CUSTOS ASSISTENCIAIS POR AMBULATORIAL E HOSPITALAR
No gráfico anterior apresentamos o resultado do impacto econômico-financeiro segregado por procedimento ambulatorial e hospitalar, onde podemos observar que para todos os anos de análise os procedimentos ambulatoriais representaram a maior parcela do impacto. Consideramos também que tais variações ano a ano devem-se a alguns fatores, mas inclusive a variabilidade qualitativa e quantificava da atualização de cada ano.
Em suma, no acumulado das 5 atualizações do Rol, os procedimentos ambulatoriais representaram um aumento de R$ 10,26 enquanto os procedimentos hospitalares representaram um aumento de R$ 4,27.
Por fim, é importante destacar, que o resultado apresentado é uma apuração com base na experiência geral do mercado, podendo variar para cada OPS/SES de acordo com as características de cada procedimento, perfil de beneficiários de cada massa, porte da OPS/SES, região de comercialização, característica geral do produto contratado como contratação, segmentação, fator moderador e outros mecanismos de regulação, porta de entrada, rede de atendimento etc. Desta forma, é esperado que tenhamos OPS/SES na qual o impacto observado seja inferior ou superior ao resultado do estudo.
Histórico do Rol utilizado
Conforme já mencionado, para a realização do estudo, analisamos as atualizações com as novas coberturas obrigatórias dos planos de saúde do Rol de Procedimentos e eventos em saúde da ANS dos anos de 2010, 2012, 2014, 2016 e 2018, exclusivamente médico e/ou hospitalares, ou seja, excluindo procedimentos odontológicos.
Na análise foram considerados os novos procedimentos: ambulatoriais, hospitalares e medicamentos.
O estudo considera a inclusão de novos procedimentos e DUT e os procedimentos que foram excluídos com a atualização do Rol não foram avaliados separadamente, mas também não fazem mais parte do custo assistencial total do ano 2019. Os procedimentos ainda cobertos mas que possam ter tido mudança ou redução de utilização devido a inclusão de novos procedimentos também não foram avaliados separadamente, mas da mesma forma, não fazem mais parte do custo assistencial total do ano 2019.
Abaixo, apresentamos um resumo das revisões da atualização do Rol de procedimentos por ano:
FIGURA 3: RELAÇÃO DE ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS
- ROL de 2010: Foram analisados 58 procedimentos ambulatoriais, hospitalares, como exames laboratoriais e de genética, tratamentos cirúrgicos e inclusão de novas tecnologias.
- ROL de 2012: Foram analisados 67 procedimentos ambulatoriais e hospitalares. Dentre eles, 41 novas cirurgias, 13 novos exames, além de novos tratamentos, tecnologias e procedimentos cuja diretriz de utilização (DUT) foi alterada.
- ROL de 2014: Foram analisados 46 procedimentos ambulatoriais e hospitalares. Dentre eles estão exames, consultas, terapias, a inclusão 37 medicamentos orais para tratamento domiciliar de câncer e 28 cirurgias por videolaparoscopia.
- ROL de 2016: Foram analisados 24 procedimentos ambulatoriais e hospitalares, e a inclusão de procedimentos e exames relacionados ao VÍRUS ZIKA.
- ROL de 2018: Foram analisados 30 procedimentos, sendo ampliação de cobertura para 7 procedimentos, a alteração ou inclusão de diretriz de utilização (DUT) para 5 procedimentos e a inclusão de procedimentos.
Metodologia
Para a formação de preço de um plano/seguro saúde é definido que parte da contraprestação/prêmio são referentes aos custos assistências - CA (custos com o atendimento direto ao beneficiário) e parte são referentes aos custos não assistenciais - CNA (custos referentes as despesas administrativas, comissionamento etc.).
Com base no histórico de atualização das novas coberturas consideradas no estudo, avaliamos a estimativa do custo assistencial esperado por procedimento - CA, adicionando também uma margem de segurança, visto a volatilidade das premissas e custos dos procedimentos, conforme apresentado:
CAProcedimento = FreqProcedimento × VMProcedimento × θ
Sendo,
- FreqProcedimento - frequencia do procedimento
- VMProcedimento - Valor Médio do procedimento
- θ - Margem de segurança
Com base nos resultados do CA por procedimento, chegamos no aumento considerado para cada atualização do Rol, considerando o PMPM para o ano de 2019:
Dados
A fonte de dados principal foi o painel D-TISS disponibilizado pela ANS, na qual permite visualizar as quantidades e o valores médio, por UF, faixa etária, sexo de procedimentos ambulatoriais e procedimentos hospitalares.
Todos os tratamentos de dados feitos pela ANS foram mantidos. Sendo assim, valores excluídos pela ANS, não foram considerados no estudo.
Para as informações do total de beneficiários, segmentado por sexo e contratação, e o total de despesas, foram utilizados os dados extraídos do portal TABNET e da Sala de Situação da ANS, ambos para o período de 2019.
Somente foram consideramos as informações das OPS/SES inclusas no painel D-TISS.
A fim de ajustar dados de custo assistencial que julgamos necessários, consideramos o Guia de Custo Médico da Milliman Brasil.
Considerações finais
Como observado no estudo, nos últimos anos as atualizações com as novas coberturas obrigatórias dos planos de saúde do ROL de procedimentos e eventos em saúde da ANS resultou em um aumento dos custos assistenciais da média geral do mercado de Saúde Suplementar. No entanto, esse aumento pode ser ainda maior de acordo com cada OPS/SES, impactando nos custos com aumento dos preços dos planos/seguros de saúde para novas vendas, o que pode acabar restringindo assim o acesso de novos beneficiários e impactando diretamente o setor.
É indiscutível que a atualização do Rol de Procedimentos da ANS é fundamental, necessária, e tem um grande impacto social para garantir a melhor assistência possível para os beneficiários. O rol de procedimento deve continuar sendo atualizado, buscando sempre trazer melhorias para o setor e procurando sempre manter o equilíbrio e sustentabilidade entre todos os envolvidos no sistema, sendo de suma importância que o mercado como um todo acompanhe os impactos econômico-financeiros, a fim de podermos entender as reações em cada OPS/SES.
Qualificações
Fundamentamos as análises, estimativas e conclusões finais em procedimentos atuariais, geralmente aceitos, em nosso conhecimento do mercado brasileiro e em julgamentos razoáveis. Devido à incerteza associada à natureza de projeções e às conjecturas de hipóteses utilizadas, os resultados reais podem variar em relação às projeções desenvolvidas. Ao revisar estes resultados é importante reconhecer a incerteza e a variabilidade dos cálculos. Acreditamos que os resultados reais possam diferir, em qualquer direção, dos resultados projetados nesta análise, no entanto, os resultados aqui apresentados refletem nosso melhor julgamento profissional baseado nas informações disponíveis.
Por fim, ao efetuar as análises e os cálculos apresentados neste paper consideramos dados e informações disponibilizado pela ANS e disponíveis na Milliman. Nossa checagem dos dados não contempla itens de uma auditoria completa e qualquer informação incompleta ou inconsistente poderá gerar resultados incompletos ou inconsistentes.